Σχεδίαση τοποθέτησης εμφυτευμάτων και προσωρινής αποκατάστασης επί ολικής νωδότητας χωρίς την χρήση της τεχνικής Dual Scan.

Το πρωτόκολλο Dual Scan για την λήψη των δεδομένων της υπολογιστικής τομογραφίας είναι η τρέχουσα μέθοδος για τη σχεδίαση εμφυτευμάτων και προσωρινών αποκαταστάσεων σε περιπτώσεις ολικής νωδότητας.

Αυτή η μέθοδος για να είναι επιτυχής προυποθέτει την ύπαρξη ολικής οδοντοστοιχίας ή και ανακατασκευή της υπάρχουσας οδοντοστοιχίας έτσι ώστε να υπάρχει καλή εφαρμογή στον βλεννογόνο και οδοντική σύγκλειση κατά την διάρκεια της ακτινολογικής εξέτασης.

Θα μπορούσε να υπάρχει μια εναλλακτική επιλογή έτσι ώστε να σχεδιάζεται η τοποθέτηση των εμφυτευμάτων χωρίς να χρειάζεται να υποβληθεί ο ασθενής σε κατασκευή/ανακατασκευή μιας ολικής οδοντοστοιχίας όταν μάλιστα πρόκειται να σχεδιαστεί προσωρινή αποκατάσταση;

Σε αυτό το πλαίσιο παρουσιάζουμε βήμα-βήμα μια τέτοια τεχνική με ένα κλινικό παράδειγμα που αφορά την άνω γνάθο.

Βασική προυπόθεση της τεχνικής όπως και στην περίπτωση που αναφέρουμε είναι η κατά την ακτινολογική εξέταση χρήση τολυπίων βάμβακος στις ουλοπαρειακές/ουλοχειλική αύλακες και η συγκράτηση της γλώσσας σε απόσταση από την υπερώα έτσι ώστε να μπορεί να απεικονιστεί ο μασητικός βλεννογόνος της νωδής άνω γνάθου.

Συνήθως οι ασθενείς προσέρχονται με μια ήδη πραγματοποιημένη υπολογιστική τομογραφία. Αν σε αυτή την εξέταση έχει απεικονιστεί ικανοποιητικά η αναγκαία έκταση βλεννογόνιας επιφάνειας για το σχέδιο θεραπείας τότε δεν θα χρειαστεί νέα εξέταση.

ΒΗΜΑ 1 (Εικόνα 1)

Μετά την εισαγωγή των εικόνων της εξέτασης γίνεται επεξεργασία από το λογισμικό με στόχο την τμηματοποίηση/κατάτμηση(segmentation) του οστού, του βλεννογόνου και των δοντιών του αντίθετου φραγμού.

ΒΗΜΑ 2 (Εικόνα 2_άνω σειρά)

Πάνω στο segment του βλεννογόνου σχεδιάζεται βασική πλάκα στην οποία δημιουργούνται από το λογισμικό πολλαπλοί δείκτες(markers).

ΒΗΜΑ 3 (Εικόνα 2_κάτω σειρά)

Γίνεται 3D εκτύπωση της βασικής πλάκας η οποία χρησιμοποιείται ως βάση για κέρινο ύψος και ακολουθούν καταγραφές στον ασθενή.

Στη συνέχεια γίνεται σάρωση της πλάκας και του κέρινου ύψους με ενδοστοματικό ή εργαστηριακό scanner και ταύτιση (registration) με την επιφάνεια του segment του βλεννογόνου χρησιμοποιώντας τους δείκτες.

(Στην περίπτωσή μας χρησιμοποιήθηκαν 12 δείκτες για Fiducial Registration και το αποτέλεσμα ήταν Rigid Linear Transform με RMS Error 0.212014mm.)

Ακολουθεί ταύτιση του αντίθετου οδοντικού τόξου (του κάτω, στην περίπτωσή μας) στο ήδη ταυτισμένο κέρινο ύψος. Τα δόντια του αντίθετου τόξου – εφόσον υπάρχουν – μπορούν να προέρχονται είτε από ενδοστοματική ή εργαστηριακή σάρωση εκμαγείου είτε από άμεση επεξεργασία στην υπολογιστική τομογραφία εφόσον βέβαια τα δόντια διατίθενται στην αναγκαία απεικονιστική έκταση και ευκρίνεια.

(Στην περίπτωσή μας για αυτή την δεύτερη ταύτιση χρησιμοποιήθηκαν 10 δείκτες για Fiducial Registration και το αποτέλεσμα ήταν Rigid Linear Transform με RMS Error 0.283129mm.)

ΒΗΜΑ 4 (Εικόνα 3)

Για την τοποθέτηση και σύνταξη των δοντιών μπορούμε να προχωρήσουμε στη ‘ψηφιακή σύνταξη’ όλων ή μερικών δοντιών και στη συνέχεια να την ελέγξουμε και αν χρειαστεί να την τροποποιήσουμε στο στόμα του ασθενή.

Αν οι αλλαγές είναι σημαντικές και πρόκειται να σχεδιαστεί προσωρινή αποκατάσταση τότε θα πρέπει να υπάρξει μια επιπλέον ταύτιση με το segment του βλεννογόνου. Στην περίπτωσή μας η ‘ψηφιακή σύνταξη’ κρίθηκε ικανοποιητική και έτσι αυτή η επιπλέον ταύτιση δεν κρίθηκε αναγκαία.

ΤΑ 4 ΒΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΑΝΑΦΕΡΘΗΚΑΝ ΕΙΝΑΙ ΑΡΚΕΤΑ ΓΙΑ ΝΑ ΠΡΟΧΩΡΗΣΟΥΜΕ ΣΤΟΝ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟ ΤΗΣ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗΣ ΤΩΝ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΤΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΟΔΗΓΟΥ.

ΑΠΟ ΚΕΙ ΚΑΙ ΠΕΡΑ ΜΠΟΡΟΥΜΕ ΠΑΝΩ ΣΤΟ ΙΔΙΟ ΣΧΕΔΙΑΣΤΙΚΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΝΑ ΠΡΟΧΩΡΗΣΟΥΜΕ ΚΑΙ ΣΤΗ ΣΧΕΔΙΑΣΗ ΜΙΑΣ ΠΡΟΣΩΡΙΝΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ.

ΒΗΜΑ 5 (Εικόνα 4)

Στην περίπτωσή μας σχεδιάστηκαν δύο χειρουργικοί οδηγοί. Ο πρώτος οδηγός ο οποίος έφερε τα οπίσθια δόντια θα εφάρμοζε σε θέση οδοντικής σύγκλεισης με συγκράτηση από καρφίδα(pin) παράλληλη με το μέσο οβελιαίο επίπεδο και θα βοηθούσε στην τοποθέτηση των δύο προσθίων εμφυτευμάτων. Ο δεύτερος οδηγός θα βοηθούσε στην τοποθέτηση των δύο οπισθίων εμφυτευμάτων συγκρατούμενος και αυτός από την καρφίδα και αφού πρώτα εφάρμοζε στα TempBase των ήδη τοποθετημένων προσθίων εμφυτευμάτων.

ΒΗΜΑ 6 (Εικόνα 5)

Η προσωρινή αποκατάσταση θα έχει σαν βάση τα δόντια της σύνταξης που ολοκληρώθηκε στο Βήμα 4.

Στην περίπτωσή μας σχεδιάστηκε για δοκιμή μια αποκατάσταση κοχλιούμενη στα ΤempΒase τεσσάρων εμφυτευμάτων XIVE.

Σε άλλη μελέτη που βρίσκεται σε εξέλιξη περιγράφουμε τον τρόπο σχεδίασης σε περιπτώσεις μερικής νωδότητας. Τον ίδιο τρόπο ακολουθήσαμε και σε αυτή την περίπτωση.

Επιδιώξαμε στο πλαίσιο των ανατομικών και προσθετικών δεδομένων τον μέγιστο δυνατό παραλληλισμό των εμφυτευμάτων με το μέσο οβελιαίο επίπεδο.

Σχεδιάσαμε προφίλ ανάδυσης στις θέσεις των εμφυτευμάτων και ωοειδή γεφυρώματα στις υπόλοιπες προσθετικές θέσεις.

ΒΗΜΑ 7 (Εικόνα 6)

Ο πρώτος οδηγός χρησιμοποιήθηκε όπως περιγράφεται στο Βήμα 5 και μετά από την full-guided τοποθέτηση των προσθίων εμφυτευμάτων δοκιμάστηκε η προσθετική κατασκευή η οποία είχε καλή εφαρμογή.

ΒΗΜΑ 8 (Εικόνα 7)

Στη συνέχεια χρησιμοποιήθηκε ο δεύτερος οδηγός όπως περιγράφεται στο Βήμα 5 και τα οπίσθια εμφυτεύματα τοποθετήθηκαν full-guided. Μετά την τοποθέτηση και των οπισθίων εμφυτευμάτων η προσθετική αποκατάσταση δεν εφάρμοζε πλέον ως ενιαία κατασκευή. Ωστόσο για την αντιμετώπιση αυτού του ενδεχόμενου είχε προβλεφθεί ο διαχωρισμός της προσθετικής κατασκευής σε περισσότερα τμήματα.

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

Η σχεδίαση τοποθέτησης εμφυτευμάτων και χειρουργικών οδηγών επί νωδότητας μπορεί να γίνει χωρίς να εφαρμοστεί το πρωτόκολο Dual Scan.

Ως πλεονεκτήματα της μεθόδου που παρουσιάστηκε θα πρέπει να αναφερθούν η αποφυγή κατασκευής ή αναπροσαρμογής μιας οδοντοστοιχίας καθώς επίσης η πιθανή αποφυγή μιας νέας ακτινολογικής εξέτασης.

Ως περιορισμοί αυτής της μεθόδου θα πρέπει να αναφερθούν οι ειδικές συνθήκες της ακτινολογικής εξέτασης για την λήψη των δεδομένων των μαλακών μορίων καθώς επίσης η πιθανή έλλειψη των αναγκαίων εργαλείων από το λογισμικό που χρησιμοποιείται.

Οι παραπάνω περιορισμοί μπορούν να αντιμετωπιστούν και η μέθοδος να βελτιωθεί, ωστόσο χρειάζεται περισσότερη διερεύνηση με πολλές περιπτώσεις για να καταληξουμε σε γενικά συμπεράσματα.

Η περίπτωση που παρουσιάστηκε ανήκει στο υλικό μιας μελέτης που βρίσκεται σε εξέλιξη και σύντομα θα κοινοποιήσουμε με τίτλο ‘Προς μια πιο απλή και αποτελεσματική ψηφιακή ροή εργασίας στην άμεση φόρτιση επί ολικής νωδότητας;’

Για την παρουσίαση της παραπάνω περίπτωσης υπήρξε προφορική συγκατάθεση του ασθενή και χρησιμοποιήθηκαν:

Λογισμικό σχεδίασης: 3DSlicer (https://www.slicer.org/),

Ενδοστοματικός σαρωτής: Medit i500(Medit Corp, South Korea)

Υλικό χειρουργικών οδηγών: PLA(3D Printer: da Vinci 1.0 Pro, XYZPrinting, Taiwan),

Υλικό προσωρινής αποκατάστασης: DIOnavi-C&B (3D Printer: Phrozen Sonic Mini 8K, Taiwan)

Summary

Designing implant placement and provisional restoration in fully edentulous cases without using the Dual Scan technique.

The Dual Scan protocol is the current method for computed tomography data acquisition in fully edentulous cases .This method to be successful requires the existence of a denture or reconstruction of the existing denture.
Could there be an alternative technique so that the placement of the implants can be planned without the patient having to undergo the fabrication/reconstruction of a denture?
We present step-by-step such a technique with a clinical example involving the maxilla.

Δ. Τρικεριώτης DMD, OMFS , Α. Θεοδωροπούλου DDS, MSc